Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – хроническое заболевание, характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей, ограничением проходимости дыхательных путей, которое не полностью обратимо. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом, в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной составляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать.

 

Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение. Хроническое ограничение дыхательных путей при ХОЗЛ вызвано комбинацией заболевания мелких дыхательных путей (обструктивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы (эмфизема), степень выраженности которых варьирует у различных больных. Ущерб, наносимый ХОЗЛ каждому отдельному пациенту, зависит не только от степени бронхообструктивных нарушений, но и от выраженности симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физических нагрузок), системных эффектов и имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

 

 

По данным международных исследований, ХОЗЛ встречается у 4-6% взрослого населения. Отмечается тенденция к его возрастанию. По прогностическим данным ВОЗ, ущерб от ХОЗЛ увеличится в ближайшие десятилетия и к 2020 году ХОЗЛ займет 5 место в мире по социально-экономическому ущербу и третье – по смертности. Этиология Главный фактор риска ХОЗЛ в 80-90% случаев – курение (индекс курения – 10-20 пачко-лет).

 

К внешним факторам риска развития ХОЗЛ относятся также промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива). Профессии с повышенным риском развития ХОЗЛ – шахтеры, строители, работа которых предполагает контакт с цементом, рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

 

Инфекции (детские инфекции с тяжелым протеканием, респираторные инфекции, ВИЧ), низкий социально-экономический статус (скудное питание, скученность, переохлаждение, вредные привычки). Внутренние факторы риска: генетическая предрасположенность.

 

 

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы и сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/антипротеаз в легких; оксидантный стресс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

 

Легочная гипертензия развивается на поздних стадиях ХОЗЛ, при IV стадии, обычно вследствие развития тяжелой гипоксемии. Это основное осложнение ХОЗЛ со стороны сердечно-сосудистой системы, непосредственно связанное с плохим прогнозом заболевания.

 

Факторы, приводящие к развитию легочной недостаточности у больных ХОЗЛ: гипоксическая вазоконстрикция, ремоделирование легочных артериол, гиперплазия интимы, гипертрофия/гиперплазия гладких мышц, деструкция легочных капиляров вследствие эмфиземы, что со временем приводит к увеличению давления в сосудах легких, необходимого для перфузии газов через стенку сосудов. Легочное сердце – гипертрофия правого желудочка вследствие нарушения функции и/или структуры легких за исключением состояний, когда нарушение состояния легких является результатом заболевания, первично поражающего левые отделы сердца (хроническая сердечная недостаточность). Недостаточность правых отделов сердца ассоциируется с венозным застоем и тромбозом, которые могут привести к эмболии легких, что еще больше затруднит легочную циркуляцию.

 

Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, остеопороз. Системный компонент ХОЗЛ – важная часть порочного круга и его необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных.

 

 

Основные жалобы:

 

1) Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем – беспокоит ежедневно, чаще днем, реже – ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях – отсутствует.

2) Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля.

3) Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание. При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканье (при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога.

 

 

Физикальные признаки

 

Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации – ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

 

Рентгенологические признаки

 

При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

 

 

Основные цели ведения больных ХОЗЛ:

• предупреждение прогрессирования заболевания;

• уменьшение симптомов;

• улучшение переносимости физических нагрузок;

• предупреждение и лечение осложнений;

• предупреждение и лечение обострений;

• уменьшение смертности.

 

В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств – бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов. После установления диагноза ХОЗЛ любой стадии необходимо прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома.

 

Основные принципы терапии больных на ХОЗЛ:

 

• постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания;

• регулярность, постоянность базисной терапии соответственно степени тяжести заболевания;

• вариабельность индивидуального ответа на лечение определяет необходимость проведения внимательного и регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания. Бронхолитики занимают главное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ. Они назначаются как регулярно в качестве базисной терапии для предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по потребности», для снятия отдельных острых симптомов. Ингаляционные бронхолитики короткого действия рекомендуются для снятия симптомов по требованию у пациентов с ХОЗЛ II стадии.

 

Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ. Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.

 

Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных. Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.

 

Основные жалобы:

 

усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.

 

Неспецифические симптомы:

• лихорадка;

• уменьшение физической выносливости;

• усталость, депрессия, нарушение сна. Физикальные признаки:

• возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;

• возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;

• нарастание или возникновение центрального цианоза;

• появление периферических отеков;

• признаки нестабильности гемодинамики;

• признаки правожелудочковой недостаточности;

• нарушения сознания.

 

 

прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).

 

Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

 

По материалам сайта "Здоровье Украины", в сокращенном варианте.