Туберкулино-диагностика - метод выявления туберкулеза у детей: вопросы и ответы

 

- Туберкулез существует столько, сколько помнит себя человечество, однако до сих пор нет точных методов его диагностики. Зачем нужна проба Манту, какие показатели определяют с ее помощью?

 

Действительно, туберкулез (ТБ) известен с глубокой древности. На костях древнеегипетских мумий эпохи бронзы были обнаружены участки с туберкулезным поражением. Большая заслуга в этом принадлежит английскому исследователю Арманду Рафферу. Некоторые признаки легочной чахотки описывались в египетских папирусах, в произведениях древнейших китайских ученых и в священных книгах индусов.

 

Более 100 лет назад появилась туберкулино-диагностика, основанная на применении туберкулиновых проб – скарификационных, аппликационных, внутрикожных и т.д. Изобрели пробу Манту, как внутри кожный тест, и стали использовать ее для выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, МБТ), а также для изучения специфической реактивности у инфицированных и/или вакцинированных лиц. Регулярное и ежегодное определение этих показателей стали проводить с целью отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ, а также для выявления групп риска среди детей по заболеванию туберкулезом и для проведения профилактики.

 

Реакция на пробу Манту бывает:

 

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0 – 1 мм);

- сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2 – 4 мм или при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более:

 

1) слабо положительные – 5 – 9 мм в диаметре;

2) средней интенсивности – 10 – 14 мм;

3) выраженные – 15 – 16 мм;

4) гиперергические (сильно выраженные) – 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также независимо от размера инфильтрата, но с везикуло-некротической реакцией (т.е. с образованием пузырьков, гнойничков и омертвения), лимфангоитом, дочерними отсевами, регионарным лимфаденитом (увеличение лимфоузлов локтевых, подмышечных групп).

 

Увеличением пробы Манту считается увеличение диаметра инфильтрата ранее положительной реакции в течение года на 6 мм и более.

 

Специфичность пробы Манту. В последние годы в литературе и интернет-публикациях, посвященных проблемам туберкулинодиагностики, можно встретить такую фразу, что на результат пробы Манту могут влиять различные факторы – от аллергий до вакцинаций, от глистов до вирусных инфекций, от намочил руку до расчесал и т.д. На основании этого делается вывод о низкой диагностической ценности теста Манту и появляются призывы к массовому отказу от нее. Однако никто из авторов даже не пытается расшифровать что же кроется за этим утверждением.

 

А происходит следующее. Например, если ребенок имеет аллергические заболевания, то после пробы Манту может возникает местная аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина – в течение первых 24 часов после постановки пробы на коже руки появляется пышная гиперемия и сочный инфильтрат, которые вскоре быстро угасают и через 72 часа остается только инфекционная реакция, характерная для инфицированных МБТ (или вакцинированных БЦЖ). Не инфицированный МБТ астматик имеет отрицательную или сомнительную пробу Манту !!!

 

«Вираж» пробы Манту – очень ценный диагностический признак. Критериями виража являются:

- появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

- усиление предыдущей реакции на 6 мм и более (особенно на фоне послевакцинальной аллергии) или на меньшее количество мм, но с образованием гиперергической пробы;

- реакция более 12 мм спустя 3 года после вакцинации БЦЖ и 4 года после ревакцинации БЦЖ.

 

Именно вираж заставляет врача думать о происшедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за предыдущие три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании МБТ.

 

У ребенка, качественно вакцинированного БЦЖ, в течение первых 5 лет проба Манту будет положительной, но постепенно угасающей до отрицательной к 6 – 7-летнему возрасту. Отрицательная реакция свидетельствует о несформированном послевакцинальном иммунитете, о его угасании, или об отсутствии МБТ в организме.

 

Ранний период инфицирования часто называют латентным ТБ, когда микобактериальная инфекция «разносится» по организму, а в тканях легких, лимфатических узлов или других органов образуются мелкие специфические очажки (гранулемы). Если силы иммунитета превышают активность попавшей в организм инфекции, то большинство этих очажков подвергается фиброзной трансформации или обызвествлению, а микобактерии переходят в «дремлющее» внутриклеточное или кокковое (фильтрующиеся формы) состояние. У 4 – 10 % инфицированных эти остаточные изменения под влиянием провоцирующих факторов могут стать причиной реактивации процесса с развитием клинически значимых форм ТБ. Этот риск определяется количеством персистирующей и «дремлющей» в организме инфекции, что зависит не только от массивности заражения, но и от наличия/отсутствия иммунного стресса. Проба Манту позволяет зафиксировать момент развития латентного ТБ, проконтролировать в динамике изменение его активности и провести соответствующую профилактику, что существенно снижает риск заболевания как в ближайшее, так и отдаленное время.

 

После инфицирования самый высокий риск заболевания сохраняется в течение первых 12 мес. – ранний период первичной туберкулезной инфекции, соответствующий понятию «вираж» в туберкулинодиагностике. В этот период иммунитет ослабевает, может возрасти частота простуд, ОРВИ, бронхитов и т.п., что повышает риск заболевания. Сегодня не существует критериев, которые на 100 % могли бы предсказать кто заболеет, а кто нет. Заподозрить формирование туберкулеза у ребенка можно по следующим признакам, характерным для грудного, вегетативного синдрома и астенизации:

 

- непродуктивный кашель в течение 3 недель и более;

- беспричинная потеря массы тела за последние несколько месяцев;

- участившиеся простудные заболевания и/или бронхиты;

- длительная субфебрильная температура неустановленной этиологии, особенно после перенесенных простуд и вирусно-бактериальных заболеваний;

- быстрая утомляемость, сонливость, снижение успеваемости в школе, снижение интереса к игре со сверстниками и т.п.

 

При наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования.

 

Итак, инфицированный – это здоровый ребенок, у которого может иметься риск заболевания ТБ. Проявления инфицирования в первые месяцы у разных детей могут иметь варианты: 1) ребенок остается здоровым и самочувствие не нарушается; 2) учащаются простудные или другие интеркуррентные заболевания; 3) появляются признаки астенизации, описанные выше; 4) развивается ТБ. Исход инфицирования зависит от многих факторов, влияющих на равновесие между туберкулезной инфекцией и резистентностью организма ребенка. Не всегда удается проанализировать и исключить все факторы риска, поэтому и проводится ежегодный массовый скрининг, называемый проба Манту с 2 ТЕ PPD-

 

Врач-фтизиатр ТМО Судакского горсовета Ф.Х. Мустафаева